关于基层医疗卫生服务体系建设情况的报告
――2015年9月24日在南通市第十四届
人大常委会第二十六次会议上
南通市人民政府 朱 晋
主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
根据会议安排，我代表市政府向市人大常委会报告在统筹推进综合医改中加强基层医疗卫生服务体系建设的情况，请予审议。
一、推进综合医改的基本情况
近几年来，全市各级认真贯彻中央和省委、省政府深化医改的一系列决策部署，以及省、市推进民生幸福工程、建设现代医疗卫生体系和推动民生建设迈上新台阶、深化综合医改试点工作相关会议精神和文件要求，坚持“保基本、强基层、建机制”，注重系统设计，分层推进试点（2011年如皋市被省确定为县级公立医院改革试点，2014年启东市被省确定为综合医改先行先试点，2015年南通被列为城市公立医院改革国家联系点），蹄疾步稳推进医改各项工作。去年以来，市委、市政府建立了由市委、市政府主要领导任组长的领导小组，市委常委会、市委深化改革领导组会议、市政府常务会议多次专题研究部署医改工作，在全省较早出台了《深化医改建设现代医疗卫生体系的实施意见》和《深化综合医改工作方案》，今年7月市委、市政府又专题召开深化综合医改动员大会。丁大卫书记多次深入基层调研，张国华市长经常到一线督查推动，市人大常委会领导亲自带队视察调研，在各地各有关方面的协同推动下，目前全市深化医改工作总体推进有力、进展有序。
（一）加快构建城乡现代医疗服务体系。在城市，着力完善综合医院、专科医院、社区卫生服务中心及服务站四个层面的服务体系。综合医院重点围绕满足城市新拓展空间的百姓需求，推行总分院模式，重点支持通大附院、市一院到优质医疗资源相对薄弱地区建设分院。专科医院重点围绕做强专科特色、强化能力建设，先后投入10.99亿元，完成市妇幼保健院、市肺科医院异地迁建，今年又将市精神卫生中心扩建工程列入为民办实事项目加快推进。目前，市妇幼、传染病、肿瘤等专科医院均已跨入“三甲”行列。社区卫生服务机构重点是围绕完善基础设施、提升服务能力，强化区级统筹管理。市区现有社区卫生服务中心21所，建成国家级示范中心1所、省级规范化中心16所。在社区卫生服务中心覆盖不到的地方，建设了社区卫生服务站70所。在农村，着力完善县级医院、区域性中心医院、乡镇卫生院、村卫生室四个层面的服务体系。对县级医院，明确其县域内医疗中心定位，按三级医院标准提档升级，12所县级医院中已有5所（海安县人民医院和中医院、启东市人民医院和中医院、如皋市中医院）建成三级医院；对区域性中心医院，结合新型城镇化规划，在中心镇建立服务一定半径的中心卫生院，支持创建二级综合医院（目前已建成17所）；对乡镇卫生院和村卫生室，重点推进标准化和示范化建设，全市75个建制镇共建成119所卫生院，1501个行政村建成1573所村卫生室，建设达标率达到80%左右，累计建成省级示范乡镇卫生院30所。与此同时，大力扶持社会办医。目前全市已有非公立医疗机构1751个、床位数7988张，分别占全市总量的53.4%、22.8%。其中，瑞慈医院（三级乙等综合医院），其儿外科列入国家级临床重点专科建设单位；国医大师朱良春创建了良春中医院（二级），其风湿病科建成国家级临床重点专科；和美家妇产科医院等一批专科型医疗机构特色凸显。
（二）有序推进县级和城市公立医院改革。先期推进县级公立医院改革，在如皋市改革试点的基础上，以取消药品加成和调整医疗服务价格为切入点，统筹推进了管理体制、补偿机制、人事分配、医保支付、监管机制等综合改革。如皋博爱医院作为民营二级综合医院也主动参与改革，同步实行药品零差率销售。去年底，全市县人民医院、县中医院和中心卫生院全部实施药品零差率销售。实施半年来，县级医院运行指标实现“一增一降一控”，总诊疗人次同比增长7%，药占比同比下降5.33%，人均诊疗费用增幅控制在5%以内。围绕推进城市公立医院改革，前阶段已经做了大量调查研究和相关准备，完成了医疗服务价格调整测算等工作，为落实省统一要求从今年10月起全面取消药品加成奠定了基础。
（三）积极组建医联体和医疗集团。重点围绕充分发挥大医院龙头作用，探索以技术、人才、管理、利益为纽带，通过组建区域性医疗联合体（或医疗集团）、县乡村一体、科室共建、社区病房等形式，提高基层医疗机构服务能力，畅通基层医院“上转”与大医院“下转”通道，提高医疗服务体系运行效率。在县（市），推动建立以县级医院为龙头、中心卫生院为骨干、乡镇卫生院为基础的医疗联合体。启东市在实施各镇卫生院与村卫生室一体化管理的基础上，组建以市人民医院和市中医院为龙头的两大医疗集团，将所有公立医院纳入集团管理，基层医院住院人数同比增长了30%。海门市在全省率先成立县域内医疗管理集团，以海门市人民医院为龙头，联合海门市中医院、4所中心卫生院和13所乡镇卫生院及其分院，组建六个片区“医疗联合体”。在城市，推进医院-社区医联体建设，由行政主管部门主导，城市大医院与所有社区卫生服务中心全面对接，以派驻全日制医师、组建康复联合病房为主要形式，通过人员合理流动、双向转诊等七大配套机制，促进市级优质资源重心下移，缓解大医院“挂号难、住院难”等矛盾。
（四）持续提升医疗卫生综合服务效能。创新推动医疗卫生“接轨上海”。市政府出台《关于医疗卫生领域深度接轨上海的意见》，从行政管理、医院和专家三个层面，与上海医疗卫生领域对接建立长期稳定、全方位的协作关系，市属各大医院相继与上海中山医院、红房子医院等成为协作单位，上海南通名医促进会已成为通沪两地医疗卫生协作交流的重要平台。加快卫生信息化进程。将打造智慧卫生工程列为智慧城市试点的重要内容，市政府印发了《南通市智慧卫生工程实施方案》，以“政府主导、实用高效、互联共享、便民惠民”为导向，着力推进医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务、卫生行政管理四个“智能化”和智慧卫生项目产业化，目前相关工作正在按序推进。切实加强医德医风建设。组织开展“修医德、强医能、铸医魂”主题活动，巩固提升“无红包医院”创建成果，依法促进医患和谐，努力提升惠民绩效。
（五）统筹推进医药卫生领域配套改革。在完善医疗保障体系方面，全市职工医保、居民医保、新农合参保（合）率已连续多年稳定在97%以上，居民医保和新农合制度并轨工作稳步推进。市区居民医保人均筹资水平已达1000元，县（市、区）居民医保和新农合人均筹资水平也都超过550元，医保政策范围补偿比例稳步提高。同时，城乡大病保险制度全面建立，医疗救助覆盖到城乡困难家庭。在实施医药政策改革方面，所有政府办基层医疗卫生机构统一执行基本药物政策，今年3月份起，允许基层医疗卫生机构配备使用并零差率销售基本药物目录以外、医保和新农合目录之内的常用药品，同时建立了短缺药品供应保障机制，全市基层医疗卫生机构增加334个药物品种，较好地满足了群众基本用药需求。
二、加强基层医疗卫生服务体系建设的进展情况
长期以来，全市各级始终坚持将加强基层医疗卫生服务体系建设作为深化综合医改、促进民生幸福的重要基础工作，坚持问题导向，加大有效投入，基本公共卫生服务均等化取得新进展，基层群众“看病难”、“看病贵”问题得到有效缓解。
（一）突出政府主导，不断完善基层卫生服务体系。一是落实政府责任。按照新一轮医改“维护公共医疗卫生公益性”要求，连续两年将“每个乡镇建好一所政府办卫生院”列入市政府为民办实事项目，各地结合乡镇医院普遍改制、区划调整等实际，在充分调研论证基础上，通过资产回购、股权流转、新建扩建等方式，在 2012年底基本实现了政府办乡镇卫生院的全覆盖。2013年以来，全市各级财政累计投入6.06亿元用于乡镇卫生院标准化建设和设备更新，目前政府办乡镇卫生院标准化达标率达80%，30所达到省级示范化标准。二是推动转型发展。强化统筹管理、完善基础设施、提升服务能力，积极引导城市街道卫生院向社区卫生服务机构转型发展，市区共建成社区卫生服务中心21所，其中国家级示范中心1所、省级规范化中心11所。三是支持民营医院发展。支持部分县（市）乡镇民营医院参与基本药物制度实施，鼓励有条件的民营医院达标晋级、做大做强。
（二）坚持多措并举，切实筑牢农村医疗卫生服务网底。村卫生室是农村三级医疗卫生网的网底，直接服务广大基层群众。重点是大力推进“三个化”：一是财政补偿制度化。统筹考虑当地村干部收入水平以及辖区服务人口等因素，科学测算、合理确定村卫生室补助经费，足额纳入财政预算，逐年有所增长，定期考核发放。县（市）卫生部门根据乡镇卫生院提供的考核结果，将基本药物和公共卫生补助资金直接划拨至乡村医生个人银行帐户，确保补助政策落到实处。二是乡村管理一体化。以乡镇为单位组织辖区内乡村医生竞争上岗，由所在乡镇卫生院重新聘用，统一进驻村公共服务中心，村卫生室机构设置、药械配备、财务收支等由乡镇卫生院扎口管理，并逐步由乡镇卫生院直接领办，乡镇卫生院一体化管理率达96%。三是村医建设规范化。贯彻落实省政府办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设创新基层卫生人才培养使用机制的实施意见》，着力完善乡村医生培养培训、养老保险等政策，逐步优化乡村医生人才结构，拓宽乡村医生收入来源，解决乡村医生后顾之忧，全市乡村医生养老保险、医疗责任保险覆盖率均达到100%。
（三）优化制度设计，有效增强基层卫生机构活力。一方面，对政府办基层医疗卫生机构科学实施绩效考核，着力调动医务人员积极性。做实岗位优化设置、全员竞争上岗、人员分流安置等基础工作，强化绩效考核和分配激励功能，探索形成了以完成任务有效工时为主要依据的内部绩效考核评估机制。按不同岗位、不同任务分别测算有效工时，综合工作质量、社会评价等进行量化考核，确定基础绩效的标准工时，员工绩效工资水平按实际有效工时上下浮动。在此基础上，鼓励基层医疗卫生机构从收支结余中提取40%，用于发放职工奖金、福利等，并将奖励系数重点向一线人员、业务骨干倾斜。另一方面，对基层医疗卫生资源予以整合优化，着力调动社会力量参与建设“医养结合”型医疗机构的积极性。结合行政区划调整，将非政府所在地卫生院重组为分院，鼓励资源利用不足的部分乡镇医院进行医养结合型转型改造，地方财政按照改造一家100万元、新建一家300万元予以补助，充分盘活存量资源，已先后有10余所乡镇卫生院分院转型为护理院。
（四）创新医疗服务，努力提升基层综合服务效能。一是拓展服务内涵。与中国工程院生物医学部合作，在市区率先开展“医院-社区高血压和糖尿病一体化管理”试点，大医院每月委派副主任医师以上职称的内分泌科和心血管科专家，到结对社区卫生服务中心开展业务指导，常年接受社区全科医生、护士、检验人员免费进修学习，为符合上转或下转指征的糖尿病、高血压患者落实双向转诊制度。二是转变服务模式。在乡镇卫生院，逐步推行健康管理服务，组建健康管理团队615个，定期下村巡回医疗、送医上门服务，今年以来累计服务18501人次。在城市社区，普遍实施家庭责任医生制度，累计签约11.87万户、32.79万人，其中65岁以上老人等重点人群签约率61.7%。全面推广适宜卫生技术，累计遴选22项适宜卫生技术到基层，镇、村适宜卫生技术覆盖率分别达90%、50%。三是打造服务特色。综合考虑乡镇卫生院传统专科特色，结合当地群众就医需求，按照“一院一特色”原则，开展特色科室建设。目前，有15个乡镇卫生院建成市级特色科室18个、省级重点特色科室2个，2014年累计诊疗22.24万人次；正常开展一、二、三级手术的乡镇卫生院分别占总数69.76%、49.76%和17.56%，基本满足了农村居民常见病诊治需求。
三、当前基层医疗卫生服务体系建设的薄弱环节和面临挑战
深化医改是一项系统工程，加强基层卫生服务体系建设任重道远。对照中央和省市综合医改的部署要求，以及基层群众日益增长的多层次、多元化健康需求，我市在基层医疗卫生服务体系建设方面，依然还有一些薄弱环节，同时也面临一些新情况、新挑战，需要我们高度重视、积极应对、有效解决。
（一）各地进展不够平衡，服务体系需进一步健全。通过前几年的努力，我市绝大多数县（市、区）已实现了“新医改”关于政府在每个乡镇举办一所卫生院的目标要求，但由于历史原因，部分县（市）在实施过程中没有得到巩固。比如，如皋市目前主要还是采取乡镇卫生所拓展医疗服务的方式，下一步需要研究和落实可持续发展的有效举措；如东县由于政府办乡镇卫生院与原改制卫生院在布局、结构等方面还存在一些矛盾，基层医疗卫生服务功能不够完善；少数县（市）对一些村卫生室的投入保障力度还不够。
（二）瓶颈制约日益凸显，服务功能需进一步完善。主要体现在两个方面：“人”的制约越发突出。目前，城乡每千名常住人口基层卫技人员、注册护士、全科医生、副高职称以上医师等多项指标大多处在全省平均水平。基层医疗卫生服务人员配备不足，有些乡镇卫生院仅有3~4名临床医生，放射、B超等技术科室难以正常运转；老龄化程度偏高，乡村医生中60岁以上的占到39.71%。与此同时，由于工作条件艰苦、收入较低、发展空间不大，近几年乡镇和村一级医疗卫生机构很难招到医学本科生，基层医疗卫生事业人才短缺、后继乏人问题日益突出。配套功能有待提升。目前，乡镇卫生院实际开展的手术病种平均数仅占一级、二级、三级手术的8.12%、2.12%和2.17%，开展产科服务的不足1/3；在乡镇卫生院和城市社区卫生服务中心，与高血压、糖尿病等易发、常发疾病密切相关的慢病门诊、日间病房、康复治疗室等开设率不足40%，基础医疗设备配备齐全率仅17.33%。
（三）改革活力有待增强，运行机制需进一步优化。一方面，实施绩效工资之后，城乡医务人员待遇上的差距客观存在，通过薪酬分配调动基层人员积极性的成效不够明显。另一方面，随着基本药物制度的全面实施，基层医疗机构与城市医院在用药品类等方面还有差异，一定程度上制约了基层相关医疗业务的开展；加之城乡分级诊疗制度刚刚启动，医保支付方式改革也还没有到位，“首诊在社区、在基层”格局的形成还需要综合施策、长期努力。最近，省相关部门分别就公立医院人员编制改革、管理体制改革、医药价格改革、分级诊疗等密集出台了政策文件，为我市下一步完善基层医疗卫生运行机制提供了政策依据，需要我们紧密结合南通实际，积极推动落实。
四、下一步加强基层医疗卫生服务体系建设的主要举措
当前和今后一个时期，我们将在市委的正确领导和市人大的监督指导下，坚持问题导向，用改革的思路、“三严三实”的要求，从实际出发推进和落实有效举措，不断提升基层医疗卫生服务效能，为加快构建“健康城市”夯实基础。主要从五个方面着力：
一是继续强化政府责任，大力推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉。继续把加强基层医疗卫生体系建设作为深化综合医改、构建现代医疗卫生体系的一项重要工作，列入重要议事日程，认真贯彻落实中央和省近期出台的一系列政策文件，加强对基层工作的指导和监管，努力打通“最后一公里”，推动在重点领域、关键环节不断取得新的突破，持续增强基层群众的获得感。
二是总结推广启东等地先行先试经验，不断提高县（市）基层医疗卫生服务能力。通过“双引导、双规范、一优化”，即“政策引导、舆论引导，规范制度、规范考核，优化基层服务”，探索建立基层首诊、双向转诊、急慢分治的有序诊疗模式；探索以县级公立医院为龙头，加快构建县乡村一体化服务体系；根据现行财政体制，推动县（市、区）加大投入力度，并通过示范创建、上下联动、对口支援、一体化管理等方式，促进基层医疗卫生机构提档升级。
三是探索完善医联体运行机制，加快构建城市分级诊疗体系。重点将以城市三级综合医院为龙头，联合各专科医院、社区卫生服务中心，发展区域医疗联合体，推动优质医疗资源下沉，打通双向转诊通道，推动形成上下联动、密切协作的分级诊疗新秩序；充分发挥医保基金标杆调节作用，提高基层医疗机构补偿标准，实行差别化结算政策，建立合理的就医流向。
四是切实加强基层医疗卫生队伍建设，有效激发各类人才活力。通过实施“大学生村医计划”、基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养等方式，优化基层卫生人才结构；建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜，有效发挥全科医生的居民健康“守门人”作用。
五是创新实施“互联网+医疗”，大力推进智慧卫生工程。以医院管理和电子病历为重点，加快居民健康卡开发应用，推动数字化医院建设，改善群众就医就诊体验；加快建设心电、影像、病理、临检等区域诊断中心和远程会诊系统，提升远程医疗服务能力；发展基于互联网的多层次医疗卫生服务，充分发挥互联网、大数据等信息手段在服务基层医疗需求方面的作用。
