关于基层医疗卫生服务体系建设情况的视察调研报告
南通市人大常委会视察调研组
（2015年9月24日）
建立比较完善和科学的基层医疗卫生服务体系既是党的十八大提出的战略任务，也是各级党委政府极为重视并为之不懈努力的惠民工程。为了进一步推进基层医疗卫生服务体系建设，市人大常委会8月中下旬组织部分组成人员对全市基层医疗卫生服务体系建设进行视察调研，并组成了四个调研组，分别实地视察各县（市）区的中心卫生院、乡镇卫生院或街道卫生服务中心、村卫生室或社区卫生服务站，并召开由相关职能部门负责人、基层各级医疗服务机构负责人、乡镇或街道党委书记、村或社区党支部书记及人大代表参加的座谈会，同时认真听取各县（市）区人民政府及有关职能部门的工作汇报。常委会分管领导带队赴浙江绍兴、嘉兴专题学习。通过调研，调研组了解了各地近几年来基层医疗卫生服务体系建设的基本情况，分析了视察调研中发现的问题，并提出了意见建议。现将视察调研情况报告如下：
一、基本情况
近年来，各级党委、政府及其职能部门高度重视基层医疗卫生事业发展，不断加大基层医疗卫生服务体系建设力度，基层医疗卫生服务体系建设取得明显成效，为保障人民群众的健康发挥了重要作用。
1.健全组织网络，体系建设扎实推进。按照“强龙头、活中枢、密网底”的发展思路，各县（市）区形成了较为完善的县（市）、镇（街道）、村（社区）三级城乡基本医疗卫生服务网络。一是充分发挥龙头作用。各县（市）建有一所公立的县级人民医院（含中医院），这些医院为满足广大人民群众医疗服务需求发挥龙头作用。二是充分发挥区域医疗卫生主导作用。全市共有32所政府举办的中心卫生院和205所乡镇卫生院（其中政府举办的79所），除个别市以外，其他各涉农县（市）每个建制镇都拥有一所政府举办的乡镇卫生院。市区20个街道建有21所社区卫生服务中心，其中政府举办的15所。基本形成“一镇一公立医院”、以社会资本办医为补充的区域医疗卫生服务格局。三是充分发挥网底覆盖作用。全市涉农县（市）共有1587所村卫生室，村卫生室建设达到全覆盖，建设达标率达到80%左右。这些标准化的村卫生室，不同程度地方便了广大基层群众的基本医疗。“龙头+中枢+网底”的三级布局，基本满足了不同层次、不同人群的就医需求。
2.实行多措并举，服务能力明显提高。为了更好地促进医疗市场有序发展，满足人民群众日益增长的多层次、多样化的医疗卫生保健要求，各级政府在提升基层医疗卫生服务能力方面做了大量工作。一是做强县级龙头。致力于加强县级医院（含中医院）、专业公共卫生机构基础设施和技术能力建设，充分发挥区域龙头作用。全市12所县级医院有5所已建成了三级医院，其他均为二级甲等医院。县级专业公共卫生机构都基本达到国家规定建设标准。县级医院和专业公共卫生机构的人才队伍不断壮大，常见病、多发病和部分疑难疾病基本上能在县域内得到及时救治。二是加强特色科室建设。综合考虑乡镇卫生院历史上形成的专科特色，市卫计委按照“一院一特色”的指导原则，出台了针对性的考评标准，对重点建设单位在科室设置、设施设备、人才结构、诊疗技术、服务利用及服务成效等方面提出具体要求。三是提升素质能力。组织实施《南通市区加强基层医疗卫生服务能力建设工作实施方案》。市区所有三级综合（专科）医院均与1-2家社区卫生服务中心建立了对口支援关系。通过转岗培训、定向招聘、对口支援等多种形式，努力提高基层卫技队伍素质能力。四是强化效能管理。全面推进乡村卫生机构一体化管理，由政府举办的乡镇卫生院对辖区村卫生室实施人员调配、绩效考核等6个方面的统一管理。
3.探索创新机制，服务模式不断优化。为了进一步理顺管理体制、提高管理效率、探索构建具有时代特色的现代基层医疗卫生体系，我市在构建分级诊疗制度、加强信息化建设实现互联拓展等方面积极探索，稳步推进。一是积极推行分级诊疗。引导组建以县级人民医院、中医院为龙头的医疗集团，在集团内探索实施分级诊疗制度。二是鼓励加强医联体建设。市区9大医院与21家街道社区卫生服务中心建立医联体。鼓励中心卫生院以上的医院与乡镇卫生院等建立医联体。在各医联体内探索实施双向转诊制度。三是积极倡导医疗资源互联拓展。围绕医疗卫生服务均等化、便利化、规范化和管理精细化的目标，统筹医疗健康信息资源，加强以电子病历和医院管理为重点的医院信息系统建设，倡导与卫生信息平台、医疗保障系统、基层医疗卫生机构信息系统衔接，实现医疗信息的应用互联互通、有效协同。
二、存在问题
经过多年努力，全市已经建立了比较完善的基层医疗卫生服务体系，对提高全民健康水平起到了积极作用。但是与人们物质文化生活水平提高后对医疗卫生服务水平的愿望相比，与建设高素质的基层医疗卫生服务队伍的需要相比，还有一定差距。主要表现在：
1.基层医疗资源比较薄弱。由于历史原因，二级以上医院大多集中在主城区，体制性的原因造成行政性的地区垄断和部门垄断，不同级别医疗卫生机构分工协作机制不够顺畅，地区之间医疗资源流动困难，医疗资源共享程度较低。乡村和社区卫生资源比较薄弱、人员素质偏低、设备陈旧老化、农村缺医少药、患者不再信任，农民被迫长途跋涉就医于城市医院。“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的医疗服务模式尚未有效建立。
2.基层医疗卫生专业人员紧缺。基层医疗卫生服务机构人才队伍建设滞后。由于十多年前的乡镇卫生院改制，乡镇骨干卫技人才严重流失，加上受人事制度制约以及基层医务人员所处的工作环境限制，基层医务人员专业水平的提高、技术职称晋升等空间较为有限，同为大学生，进入县人民医院工作和在乡镇卫生院工作，10年之后医疗技术水平大相径庭，社会地位相差悬殊，施展才华的空间有较大差异。基层卫生人才匮乏的矛盾日益突出。镇、村两级医疗机构人员招录非常困难。
3.乡村医生年龄老化问题十分突出。由于乡村医生待遇偏低、身份尴尬、发展受限等问题，导致村卫生室人员只减不增，农村卫生网底面临青黄不接。乡村医生的尴尬身份，使得高学历人员不愿进入村卫生室工作，同时，取得执业资格相对较难的低学历人员又不允许进入村卫生室执业。村卫生室（社区卫生服务站）医务人员年龄老化现象极为突出，后继乏人现象十分严重。目前，全市乡村医生有1/3左右的人员已超过退休年龄，另有1/5以上的人员即将达到退休年龄。许多年老乡村医生因退休待遇偏低，离职不离岗。“超龄服役”也增加了在岗意外伤害风险和医疗差错风险。
4.体制机制有待完善。尽管近年来各级政府加大投入，使基层医疗卫生服务机构条件获得明显改善，但由于我市基层医疗卫生机构经历改制再改制的特殊过程，基层医疗卫生服务机构人才队伍建设滞后、基本医疗设备不足等问题没有得到根本好转。首先，基层医务人员收入偏低。目前，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）实施绩效工资后，年收入一般在4-5万元，村卫生室（社区卫生服务站）医务人员年实际收入2-3万元，与省市大医院及县人民医院、中医院收入水平相差较大。同时，基层医疗医务人员还有人才培养周期长、责任担当重、工作条件差等特点，其工资也不及当地教师、公务员的水平。其次，长效稳定的补偿机制尚未真正建立。基层医疗卫生机构普遍执行收支两条线财政管理制度。在这种财政管理体制下，实行尚不完善的绩效工资制度，取消了传统的奖金、福利等，基层医疗卫生机构主要负责人不能充分发挥经济杠杆的作用，做多与做少、做优与做劣在待遇上难以区分，新的“大锅饭”现象有所抬头，难以调动积极性。再次，实行基本药物制度后，出现的新矛盾没有得到有效化解。政府举办的社区卫生服务机构实行基本药物制度后，补偿政策落实不够，影响社区卫生服务队伍稳定。大型公立医院领建、企事业单位转型的社区卫生服务机构也由于体制障碍，投入责任不清，基本药物制度实施和综合改革进程缓慢。
三、有关建议
加强基层医疗卫生服务体系建设，事关卫生事业长远发展，事关人民群众身体健康和生命安全，是着力解决人民群众看病难、看病贵的一项民心工程，必须摆上重要位置，进一步加大力度，扎实举措，努力取得新突破。同时，推进医疗卫生服务体系建设又是一个长期的、渐进的过程，必须立足当前、着眼长远、统筹兼顾、协调推进、务求实效。为此提出如下建议：
1.加强组织领导，进一步明确基层医疗卫生服务建设的工作重点。一是进一步提高认识。要充分认识加强医疗卫生服务体系建设是重大民生课题，是加快城乡一体化进程的重要方面，也是建设小康社会的重要组成部分，从思想上高度重视，组织上加强引导，政策上大力支持。要按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则，切实解决制约医疗卫生体系长远发展的重点难点问题和人民群众最关心、最直接、最现实的医疗卫生服务问题。二是认真制订规划。市、县（市）区两级政府及卫生部门要结合“十三五”规划编制，按照国家、省医改要求，认真制订好符合各地实际的基层医疗卫生服务体系建设规划，明确工作重点。三是强化管理责任。要充分发挥各级政府对基层医疗卫生体系建设的协调和管理职能，抓好督查落实工作。要研究和完善县（市）区、镇（街道）、村（社区）三级服务机构的管理职责，整合社会各方面资源，优化结构布局，逐步建立和完善统筹管理体制。四是完善运行机制。要加快转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式。坚持公立医疗机构为主导，非公立医疗机构为补充，进一步完善社会办医政策。建立健全“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制，提升医疗卫生服务水平和便利性，真正使广大人民群众能够看得到病、看得起病、看得好病。
2.突出政府主导作用，进一步加大财政保障力度。一是不断加大财政投入。卫生、教育、文化与体育同属于社会事业，政府负有协同推进的同等责任。各级政府要按照国家和省公立医院改革意见要求，加大基础设施建设投入，要在公立医院基本建设及大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴、承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农等公共服务方面全面落实国家政策，进一步加大财政投入。二是不断突出医疗卫生的公益性。要进一步强化政府引导作用，减轻公立医院自身对利益的追求，引导和强化其公益性质。各级政府对公立医院实施上级项目的配套资金，要尽快安排到位。只有逐步把医疗卫生机构的功能回归到公共性、公益性上来，才能让广大老百姓切实感到看病难、看病贵的问题得到真正解决。否则，医院逐利的问题不能从根本上得到遏制。三是设立财政扶持资金。市政府要设立财政扶持资金，加快推进医疗卫生信息化建设和标准化建设。市政府职能部门要牵头建立覆盖各级医院和基层医疗机构的信息平台，市财政通过一定资金扶持，引导和鼓励各级医疗机构利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，逐步实现各级各类医疗机构、各业务应用系统互联互通、信息共享并建立预约诊疗、双向转诊、检查结果查询和费用结算等集约化服务。市政府要按照国家、省对基层医疗卫生机构标准化建设的要求，进一步有序推进示范乡镇卫生院、村卫生室及规范化社区卫生服务中心建设。市、县财政要根据江苏省基层医疗卫生机构设备配置标准，设立专项资金，按照填平补齐的原则，配齐卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室和社区卫生服务站必要的医疗保健康复用设备，满足提供基本医疗卫生服务需要。
3.健全激励机制，进一步加强基层医疗卫生队伍建设。一是完善人事激励政策。加强基层医疗卫生服务体系建设，人才是关键。要把建立一支精干的基层医疗卫生专业队伍作为基层医疗卫生服务体系的重要内容来抓，在人员编制上向基层倾斜。要多渠道、多途径吸引、培养专业技术人才及管理人才。当前，要重点加强以全科医生为重点的基层医疗队伍建设，解决基层人员不足问题。要扩大基层医疗卫生机构用人自主权，适当放宽基层医疗卫生机构招录人员的开考比例，减少政府行政部门对人员招录、任用、调动和晋升的管制。对急需的高层次医务人才，要降低门槛、放宽条件、畅通人才引进“绿色通道”。各级政府拿出一定资金定向资助本地报考重点医学院校、毕业后回本地医疗服务机构工作的学生，以缓解目前基层医务人员奇缺的矛盾。二是完善收入分配激励政策。各级政府职能部门要针对医疗卫生行业人才培养周期长、职业风险高、技术难度大、责任担当重等特点，以及基层医疗卫生人员工作条件差、发展空间小和个人付出多等实际情况，改革完善基层卫技人员收入分配制度。切实解决乡村医生待遇问题。综合考虑乡村医生工作的实际情况、服务能力和服务成本，采取政府购买服务的方式，保障乡村医生合理的收入水平。取得执业医师（助理）资格和执业护士资格的村卫生室医护人员，按乡镇卫生院同岗位人员同工同酬。实行优秀编外人员与编内人员同工同酬，并建立编外人员的事业单位职业年金制度，切实解决他们的养老待遇问题。三是完善绩效工资政策。根据工作职能和业绩，进一步完善多劳多得，优劳优得的激励机制，形成有利于干事业与个人共同发展的良好局面。以考核服务数量和服务质量为导向，根据考核评价结果分配基本工资，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干和贡献突出人员倾斜。四是制订签约服务考核办法。在全市试点推行全科医生签约服务模式。制定签约服务考核办法，把全科医生签约服务工作纳入对各基层医疗卫生机构绩效考核的主要指标，考核结果与签约服务费补助直接挂钩。可借鉴外地的做法，按照有效签约服务，由各级财政给予一定的专项补助。
4.落实配套措施，进一步营造基层医疗卫生服务良好环境。一是完善分级诊疗政策。国务院召开常务会议全面部署推进分级诊疗制度建设，并专门出台《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办【2015】70号）。各级政府及相关职能部门，要借此东风，研究制定分级诊疗配套政策。要进一步明确各级医疗机构的工作职责和功能，改善就医流程，提高服务能力。通过“医疗、医保、医药”三医联动，引导群众养成“小病解决在基层，大病转诊大医院”的就医习惯。对双向转诊的病人，有关部门要取消重复收取起步费用的规定，对首诊在基层的病人要从医保政策上给予扶持、从报销比例给予倾斜。从而切实改变市、县级大医院人满为患，镇级卫生院门可罗雀的现状。二是做强特色专科。通过一定的政策扶持，积极培育各具特色的临床专科，形成乡镇卫生院与县级医院功能互补、差别化发展的新格局，增加对患者的吸引力。三是推行医养结合。要鼓励符合条件的基层卫生院，在不影响基本医疗和基本公共服务的前提下，进行医养结合型改造，以适应社会老龄化不断加剧而带来的养老要求，充分盘活存量医疗资源，发挥资源最大效益。四是适当拓展基本药物目录。根据群众的就医用药习惯，适当拓展基本药物目录，尽快建立与县（市）级以上医院可衔接的用药机制，同时鼓励市区社会力量举办的社区卫生服务站实行基本药物制度，进一步降低社区居民用药负担。五是加强对民营医疗卫生机构的监管。进一步规范民营医疗服务和医疗收费行为。研究制定医疗卫生定期检查制度以及医生药品使用量评估制度等，严格控制医药费用的不合理增长，杜绝过度用药、过度治疗、过度住院等问题。六是建立医疗机构退出机制。特别是对承担政府购买公共卫生服务的医疗机构，要实行优胜劣汰，对考核不合格的医疗机构强制退出或转型。七是大力开展医德医风教育。强化卫生监督机构对医疗机构医德医风和医疗质量的监督检查，一方面要缓解医患比例失调带来的医生过劳，同时也要加强对医务人员的职业教育，鼓励医务人员努力改善服务态度，不断优化执业环境和就医环境。
