关于全市公立医院综合改革情况的报告
南通市人民政府
（2017年9月1日）
主任、各位副主任、秘书长、各位委员：
根据会议安排，我受市政府委托，向市人大常委会报告我市公立医院综合改革的情况，请予审议。
一、我市公立医院综合改革主要特点
深化公立医院改革是省级综合医改试点的核心任务，是全面深化改革的重要组成部分，是一项惠及全民的重大民生工程。近年来，我市认真贯彻落实中央、省有关部署要求，坚持惠民导向，强化机制创新，从破除“以药补医”症结入手，积极推动公立医院体制、机制和制度创新，探索建立现代医院管理制度和“维护公益性、调动积极性、保障可持续”的运行新机制，公立医院综合改革取得了积极进展，呈现出以下几个特点：
（一）领导重视，组织有力。市委、市政府高度重视公立医院综合改革工作，把公立医院综合改革作为深化综合医改的重要突破口予以推进。市委常委会、市政府常务会议多次专题研究部署，陆志鹏书记多次听取汇报并作出明确指示，韩立明市长多次深入基层调研、督查推动，市人大常委会领导亲自带队视察调研，市政府分管领导靠前指挥、协调推动公立医院医药价格改革、绩效考核等关键环节改革。市政府与各县（市、区）政府逐年签订年度目标责任书，建立健全考核评价和督查推进机制，确保推进有力、进展有序。
（二）统筹谋划，协同推进。按照国家、省统一部署，加强公立医院综合改革整体谋划，在全省较早出台了《深化医改建设现代医疗卫生体系的实施意见》和《深化综合医改工作方案》，及时制订《公立医院医药价格综合改革试行方案》及医保支付政策，明确了改革阶段性目标任务和工作重点。全市牢牢树立“一盘棋”的思想，市深化综合医改领导小组成员单位各司其职、密切协作，市县（区）之间、医院之间上下联动、稳步推进，形成了推动公立医院综合改革的强大合力。
（三）典型引路，循序渐进。公立医院改革涉及面广、政策性强、关注度高，需要逐步摸索、由浅入深、平稳推进。在推进改革的过程中，我们从试点示范起步、从县级医院改革入手、从医药价格改革破题，逐步延伸到管理体制、薪酬制度、医保支付等领域改革。2011年首批选择如皋市人民医院进行医药价格改革试点，在总结如皋试点的基础上，向县级医院和城市公立医院逐步推开；2014年启东市成为全省医改先行先试地区，在管理体制、薪酬制度、分级诊疗、医保支付等方面率先探索、取得成效，继而成为全国县级公立医院综合改革示范县，并被国务院通报为“公立医院综合改革真抓实干成效明显地区”。2015年我市被列为城市公立医院改革国家联系点，2016年市政府在启东召开现场会，总结推广启东示范工作经验，带动面上公立医院改革渐次突破。同时，注重学习借鉴先进地区改革经验，结合实际，进一步创新改革思路，突破改革瓶颈。
（四）求真务实，注重实效。在深化改革的过程中，坚持问题导向、强化需求导向、突出惠民导向，从破除“以药补医”症结入手，内外结合、多措并举，推动公立医院改革取得实效。对外，积极争取省物价、人社、财政、卫生等部门政策支持，为公立医院改革创造积极的外部环境；对内，着力强化公立医院绩效考核，强化医药费用控制措施，落实公立医院运营自主权，推动医疗服务持续改善，增强群众获得感。通过改革，12所城市公立医院药品收入占比减少6.09个百分点；门诊和住院均次费用增幅分别控制在7.61%、2.49%，均低于国家10%的增幅控制指标和城乡居民可支配收入增幅。在2016年全省三级医院患者第三方满意度调查中，我市位列全省第一。
二、我市公立医院综合改革进展情况
（一）破除“以药补医”机制，推动医院回归公益性。按照“精确衔接、分类改革、平稳过渡”思路，有序推进公立医院医药价格改革。一是调整价格政策。坚持“总量控制、结构调整”，全面取消药品加成、降低大型设备检查价格，提高部分医疗服务收费标准。对取消药品加成部分，启东市实行“820”补偿政策（即80%通过调价补偿、20%由财政补偿），其他县（市）普遍执行“811”补偿政策（即80%通过调价补偿、10%由医院消化、10%由财政补偿），城市公立医院调价补偿率达80.71%，其余由财政适当补助。二是实施分类改革。2015年10月全面实施以医药价格为标志的城市公立医院综合改革后，县级公立医院在此前改革的基础上，参照城市公立医院医药价格政策，再次调整部分医疗服务价格，与城市公立医院保持合理价差。中心卫生院处于农村三级医疗网的“夹心层”，为避免出现改革真空，我市将中心卫生院同步纳入改革范围，根据医院等级和规模分类改革，达到二级医院水平的执行县级医院改革政策，规模相对较小的执行乡镇卫生院改革政策。三是强化政府投入。进一步完善公立医院财政补偿政策，符合规划的基本建设经费等纳入财政预算，仅2017年市财政预算就安排市属医院3.34亿元。将经核定的长期债务纳入政府性债务统一管理，切实减轻医院运行压力，市财政累计安排化债资金1.18亿元完成市属医院债务化解任务，各县（市）公立医院长期性债务大多已纳入政府性债务逐步化解。市财政明确以亏损补偿为基础、同时挂钩药占比和盈利能力的补偿政策，2016年各级财政用于公立医院取消药品加成补偿达1.4亿元。注重发挥医保基金补偿的基础性作用，城乡居民医保筹资水平逐年提高。医药价格改革后调增的医疗服务项目价格，全面纳入基本医疗保险支付范围，努力做到群众负担不增加、医院运行有保障。
（二）加快体制机制创新，激发医院内生动力。围绕建立现代医院管理制度，积极转变政府职能，推进公立医院管办分开。一是初步理顺政府办医职能。市、各县（市）相继成立公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责公立医院发展规划、重大项目实施、财政投入、运行监管、绩效考核等工作。市医管委成立至今已召开4次全体会议，组织研究了市属公立医院绩效考核、总会计师制度等一系列改革举措。积极探索公立医院法人治理结构和治理机制，逐步落实医院自主经营管理权。二是探索创新编制人事管理。推进公立医院人员编制备案管理，出台《公立医院编制备案管理实施办法》，完成市属公立医院人员总额、领导职数、内设机构及其领导职数备案核准（共核定人员总额10208名，是原事业编制总额的215%），同步建立以人员备案总额为依据的岗位、经费等配套管理制度。简化公立医院人才招聘手续，备案制管理人员由市属公立医院自主招聘，高层次人才入编招聘可直接进入面试。启东市以两大医疗集团为单位统一自主招聘人才，实行“县管乡用、柔性流动”。三是探索建立新型收入分配机制。建立公立医院绩效考核评价机制，考核结果与财政补助、绩效工资总量、院长年薪挂钩，推动医院管理精细化。按照“公益导向、客观公正、分类考核、注重应用”思路，形成《市属公立医院绩效考核实施办法》，分5个模块32个指标进行考核，经2016年试运行，近期将正式出台。同步优化医院内部绩效考核办法，如皋市人民医院通过强化内部考核激励，工资总额同比增长33%，人均工资性收入增长12.4%；启东市将医务人员薪酬水平提高到社会平均工资水平的2~3倍；8所市属医院工资总额目前达到绩效工资基准线的1.5倍左右，个别医院达到1.9倍。
（三）提升公立医院服务水平，增强人民群众获得感。在推进改革的进程中，注重处理好改革和发展的关系，围绕改善医疗服务、方便群众就医，进一步整合资源、创新机制，优化服务。一是服务能级加速提升。市一院急诊儿科综合楼、市二院提档升级工程、市妇幼保健院异地迁建、市肺科医院异地迁建、市精神卫生中心改扩建工程相继实施并投入运行；中央创新区综合医院、市中医院新院项目纳入今年重点建设计划。扎实推进县级医院提档升级，12所县级医院中已有9所跨入三级医院行列。二是接轨上海助力发展。市政府出台我市医疗卫生领域接轨上海意见，市财政每年安排专项资金800万元，支持市属医院与上海名院建立多维度协作关系，从学科建设、人才培养、技术引进等方面加强对接，并建立远程会诊系统、转诊绿色通道。8家市直医院与上海中山医院等知名三甲医院建立稳定的协作关系，上海专家定期来通坐诊、带教、讲学，建立了远程会诊、联合科研、预约转诊等机制。三是整合资源联动协作。探索以大医院与基层医疗卫生机构纵向联合为主要路径，以责任、管理、技术、利益为基本纽带，构建不同形式的医疗联合体，指导和帮助基层能力提升。启东市率先组建两大医疗集团，将基层卫生院全部纳入集团管理，组建“消毒供应、会计核算、远程会诊”等资源技术共享中心。市区9所医院与21个社区卫生服务中心分别组建医联体，加强医院与社区结对共建。今年8月，市政府出台医联体建设实施意见，建立包括专科医疗联盟、县域医疗集团、城区医疗服务共同体在内的医联体运作模式，目前7个县域医疗集团、3个市级专科医疗联盟已建成运行。同时，加快智慧卫生发展，着力加强医院信息化建设和公共卫生信息化，提升卫生管理和服务水平。
（四）推进配套改革举措，提高综合改革实现度。一是健全全民医保制度。城镇居民医保和新农合制度实现并轨，职工医保、居民医保参保率稳定在97%以上。居民医保人均筹资水平市区达1000元、县（市）均超750元，医保基金成为公立医院运行补偿主要渠道，医保政策范围补偿比例稳步提高。启东市探索居民医保总额预付，通过建立“结余留用、超支合理分担”的激励约束机制，住院病人按病种结算比例达30%，住院费用实际补偿率增长7个百分点，转外就诊率降至8%左右。二是开展家庭医生签约服务。为引导群众基层首诊，在海门市开展家庭医生签约服务试点，组织乡镇（社区）健康管理团队与辖区居民签订健康服务协议，为签约居民提供差异化的健康管理服务，2015年全市推开。部分县级医院和市属医院选派高年资专家，参与农村和社区家庭医生团队服务，与乡村医生（社区护士）、全科医生共同组成“1+1+1”服务团队，帮助慢性病患者选定治疗方案、给予康复指导和保健辅导，为基层预约转诊患者开辟绿色通道，增强社区首诊吸引力，基层门急诊和住院人次稳步增长。三是确保药品供应平稳有序。公立医院认真执行药品集中采购政策，全市按区域划分7个采购联合体，形成市级统一市场，入围价比省挂网价降低32.6%。加强药品采购使用监管，规范高值耗材采购管理，加强短缺药品供应保障，建立重点药品目录监控管理制度。正在酝酿实施药品采购“两票制”，启东市已加入药械采购“三明联盟”，进一步压缩药品耗材虚高价格，控制医药费用不合理增长。
在公立医院综合改革取得阶段性成效的同时，我们也清醒地认识到，对照国家、省市要求，对照人民群众期盼，我市公立医院综合改革还存在一些薄弱环节，主要表现在：一是区域进展不平衡，启东示范经验尚未在各县（市）得到有效推广，少数县（市）除取消药品加成外，其他环节改革尚缺乏实质性突破，个别县（市）财政补助仍未完全到位，公立医院仍存在负债运营现象。二是相关政策不配套，在服务价格调整等公立医院改革的一些关键环节，尽管国家有关部委已有明确要求，但由于省级部门配套政策不明确、相关权限又未下放，影响了改革的系统性和协同性，改革的“最后一公里”没有完全打。三是激励约束不到位，由于缺乏有效的政策引导和激励措施，上下级医疗机构技术资源共享程度还不高，分工协作机制有待强化，大医院“门庭若市”与基层“门可罗雀”现象依然存在，总体医药费用负担依然偏高，群众获得感还不强。
三、下一步推进全市公立医院综合改革的重点举措
当前和今后一个时期，我们将在市委的正确领导和市人大的监督指导下，坚持问题导向，用改革的思路，从实际出发推进和落实有效举措，纵深推进公立医院综合改革，为加快建设“健康南通”夯实基础。主要从三个方面着力：
一是加快建立现代医院管理制度。不断深化公立医院管理体制改革，推动市、县医管委实质化运作，逐步完善以理事会为核心多种形式的公立医院法人治理结构。进一步完善公立医院绩效考核办法，健全医院内部绩效评价体系，提升公立医院经济管理水平。建立符合行业特点的人事薪酬制度，全面推行公立医院人员编制备案管理，进一步保护和调动医务人员积极性。
二是健全完善“三医”联动机制。在医保支付改革方面，大力推进医保基金总额预算管理，加快实施按人头、按床日、按病种、总额预付等多元复合式支付方式改革。扩大按病种付费的病种数量，倒逼医院降低成本、控制费用、保证质量、提高效率。在药品供应保障方面，全面推行药品购销“两票制”，减少中间流通环节，降低药品虚高价格。尽快实现药占比总体降至30%左右、百元医疗收入中消耗的卫生材料费用降至20元以下的目标，切实增强群众获得感。
三是加快构建分级诊疗体系。继续把加强基层医疗卫生体系建设作为深化公立医院改革的一项重要工作，列入重要议事日程，加强对基层工作的指导和监管，努力打通“最后一公里”。按照市政府出台的医疗联合体建设实施意见，加快建设各类医疗联盟、医疗集团和医疗服务共同体，推动优质医疗资源下沉，打通双向转诊通道，推动形成上下联动、密切协作的分级诊疗新秩序。
公立医院改革事关经济社会发展大局、事关人民群众健康福祉，责任重大、使命光荣。我们将认真贯彻市人大常委会有关决议，加强重大问题研究，加大统筹推进力度，加速改革攻坚步伐，推动公立医院改革在关键环节取得更大突破，不折不扣完成好改革试点任务，以实实在在的改革成效惠及于民，为加快“健康南通”建设作出新的贡献。
