全市公立医院综合改革情况的视察调研报告
市人大常委会视察调研组
（2017年8月）
为进一步把握全市公立医院综合改革现状，推动建立科学完善的医疗卫生制度和医院管理制度，市人大常委会于8月中旬组织部分组成人员对市区及县（市）区的公立医院综合改革情况进行了实地的视察调研，召开了由相关政府部门负责人、公立医院院长及人大代表参加的座谈会，同时认真听取县（市）区人民政府及有关部门的工作汇报。通过调研，调研组了解了各地近年来公立医院综合改革的基本推进情况，分析了视察调研中发现的问题，并提出了意见建议。现将视察调研情况报告如下：
一、基本情况
近年来，各级党委、政府及其职能部门高度重视公立医院的综合改革，取得阶段性成效，为保障人民群众的健康发挥了重要作用。
1、强化政府主导，进展平稳有序。我市及各县（市）区均成立了公立医院管理委员会，由党委政府主要负责同志担任主任，履行同级政府办医责任，政府分管领导全程参与思路谋划、文件审核、动态跟踪，制定公立医院章程及绩效考核制度，及时协调推动解决医改中的相关难点问题；各成员部门积极落实职责范围内的改革事项：编制部门率先探索公立医院编制备案管理制度；财政部门努力保障公立医院改革所需经费，积极化解公立医院长期债务；人社、物价等部门积极支持公立医院医药价格改革；食药监部门在整顿药品生产流通秩序、保障短缺药品有效供应方面等做了不少工作，为改革任务的落实创造了条件。
我市启东市作为全国县级公立医院综合改革示范县，根据示范工作要求，在创新现代医院管理制度、整合区域医疗资源组建医联体、完善分级诊疗体系、试点家庭医生签约服务、改革人事薪酬分配制度等方面取得了积极的进展，探索了一条可复制的县级公立医院改革路径，对面上工作的开展具有较强的指导作用。
2、破除“以药补医”，成效初步显现。2014年12月，以“取消药品加成”为标记，全面推开县级公立医院改革，2015年11月，市区12所公立医院同步启动改革，县以上公立医院门急诊和住院均次费用增幅逐步回落，药品收入占比同比稳步下降，由此减少的合理收入，通过提高医疗服务价格和增加财政投入适当予以补偿。公立医院药品采购实行招采合一、带量采购，全市按区域划分7个采购联合体，通过省级平台与挂网企业进行价格谈判，形成市级统一市场，入围价比省挂网价大幅降低。门诊诊察费调整等敏感问题通过适当提高医保报销比例予以化解。本轮医药价格改革基本实现了群众负担总体减轻，精神病人、血透病人等特殊群体得到有效保障。
3、提升保障水平，管理逐步规范。城乡居民医保制度率先并轨，市级统筹基本完成、城乡统筹正加紧推进。大病保险实现全面覆盖，城乡居民医保人均筹资逐年提增，新农合人均筹资达750元左右，参合率稳定在99%以上；城镇居民医保人均筹资达1000元，政策补偿比达75%，城乡低保家庭、特困家庭、五保对象、优抚对象及重残人员的个人缴费部分由政府全额补助。在医保支付改革方面，形成了以总量控制为主，按病种付费、按人头付费为辅的“复合”结算方式。
4、创新体制机制，推动良性发展。探索建立现代医院管理制度，市医管委专题研究市属医院绩效考核办法，考核结果与财政补助、绩效工资、干部任用及评优评先挂钩；在公立医院开展事业单位法人治理结构试点；实行公立医院人员编制备案管理，备案制人员在岗位聘用、收入分配、职称评定等方面与在编人员同等对待，并试行职业年金制度。各公立医院积极参与医联体建设并发挥龙头带动作用，专科医疗联盟正分类推进，市区医联体正抓紧完善，县域医联体运行步入正常，促进了资源下沉，助推了分级诊疗。各公立医院充分运用“互联网+”手段，减少收费挂号窗口排队现象；实现智能导诊、远程挂号、在线支付等功能，使医疗服务更加方便快捷。
二、存在问题
经过多年努力，全市公立医院综合改革取得了阶段性成效，对提高全民健康水平起到了积极作用。但是与社会期待、群众感受和预期目标相比，还有不小差距。主要表现在：
1、改革的系统性、联动性有待加强。公立医院综合改革是一项系统工程，是医疗服务、医保制度、药品供应等各领域改革的联动和集成，是从体制、政策、服务、人事、薪酬、投入等方面实施的综合改革。在实际工作中，由于部分成员部门上级机关相关政策不同步、不配套，致使成员部门之间系统改革的联动性、协同性不够强，统筹推进改革的合力尚未充分形成，一些深层次矛盾尚未真正破解。
2、医药价格政策尚有调整空间。随着药品定价权限的全面放开，相关医保支付标准尚未明确，加之药品采购环节不够规范，药品及医用耗材价格虚高问题仍然存在，稀释了医保筹资水平提高带来的实惠，增加了政府和群众的负担。
3.医疗资源配置不尽合理。医疗资源分布不均问题仍较突出，城乡、区域之间医疗资源配置的差距还未得到有效扭转，大医院集中在城市和县城，乡村和社区卫生资源薄弱，上下级医疗机构联动协作机制尚未有效建立，人员、技术、设备、信息等资源共享不足，群众就医仍偏好大医院，导致基层医院“门可罗雀”与大医院“门庭若市”现象并存，患者市外转诊率相对偏高，迫切需要加快医疗服务供给侧结构性改革。
三、几点建议
推进公立医院综合改革，事关卫生事业长远发展，事关人民群众身体健康和生命安全，是着力解决人民群众看病难、看病贵的一项民心工程，必须摆上重要位置。同时，医疗卫生服务体系完善又是一个长期的过程，必须从体制机制入手，配套相关改革措施，按照医疗、医药、医保“三医联动”的要求，立足当前、着眼长远、统筹兼顾、协调推进、务求实效。为此提出如下建议：
1、强化政府责任，进一步强化顶层设计和整体联动。公立医院综合改革涉及政府多个部门的职能，是一项复杂的社会系统工程。在工作中，各级政府虽已相继成立公立医院管理委员会，但实际上未能真正集中公立医院的管理职权，相关职权仍分散在各成员部门。由于医疗、医保和医药各自的属性和特点不同，所涉及的部门独立运营，导致医改政策存在碎片化的问题，整体联动、协调推进的效果不是十分明显。因此“三医”是否整体联动并有效发挥作用，是公立医院改革能否成功的关键，必须强化主要领导负总责、分管领导具体抓的组织体系，从省、市、县层面强化顶层制度设计和部门整体联动，通过对医保、医疗、医药、价格等领域的职能整合和政策调整，形成统一谋划、统一组织、统一管理、统一考核的公立医院改革推进体系，真正实现“三医联动”综合治理格局，实现深化改革的目标。
2、健全管理机制，进一步提升服务水平。各级政府要有效地履行政府办医职能，推动市、县医管委实质化运作，不断深化公立医院管理体制改革，完善以理事会为核心多种形式的公立医院法人治理结构，强化对公立医院的考核管理；要加强卫生技术人才队伍建设，建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度，切实调动医务人员的积极性。要加大对医学重点专科、学科建设扶持力度，不断提升公立医院的医疗服务水平。医院内部要健全绩效评价体系，强化预算管理、成本管理、资产管理等措施，促使公立医院规范运行、降低成本、提升服务，着力提升公立医院经济管理水平；要全面加强医院内涵建设，提高服务水平，完善医疗质量安全评价体系，以临床路径管理为抓手，倡导因病施治，做到规范诊治，提高医疗质量，控制医药费用，实现人民群众得实惠、医院发展可持续、医保基金能承受的改革目标。
3、优化资源配置，进一步推动医联体建设。医联体建设是公立医院改革的一项重大举措，对于有效地推进分级诊疗、双向转诊、签约服务等机制的落实将起到积极的作用。我市正在组建五大专科医疗联盟和综合医院集团，各县市也以县级医院为龙头，推进县乡村卫生机构一体化管理，促进资源下沉、基层首诊。为确保这项工作的顺利开展，建议一是要加大对医联体建设支持的力度。医联体作为一项创新之举，在推进过程中必然会遇到这样那样的困难和问题，要以改革的精神、战略的眼光，勇于突破条条框框，打破陈规陋习，及时堵塞漏洞，调整好利益分配问题。政府要在财政、编制和医保支付上加大对医联体的倾斜力度，确保大医院龙头作用得到有效发挥，基层医疗卫生机构积极性得到充分调动。二是要提高群众对基层诊疗机构的认同感，当务之急是要提升基层医技人员的水平。医联体的龙头医院要加大对基层人才、技术的支持，在培训基层医生、骨干医生下派坐诊、远程医疗会诊上重点发挥作用。三是要重视医保杠杆的导向调节作用，建立一套科学合理的定价机制，适当提高部分医疗服务价格，充分体现医务人员的技术劳务价值，通过对不同等级的医院、不同技术职称的医师设置不同价格的医事服务费以及差异化的的医保报支比例，引导患者基层首诊，自觉双向转诊，构建有序就医的分级诊疗模式，提高公立医院人财物的使用效率。
4、规范采购流程，进一步挤压药品和医用耗材的价格水分。当前在药品采购中，出现了医院“二次议价”问题，反映了省级平台的定价过高，药品和医用耗材仍有挤压水分的空间。要逐步弱化政府在药品集中采购中的主导功能，形成药品集中采购供应链成员之间协同合作的新机制，建议建立全市统一的公立医院联合限价采购机制，亦可考虑借鉴福建三明市的采购模式或加入三明采购联盟，节约成本，提高效益；要全面推行药品购销“两票制”，减少中间流通环节，打击“过票洗钱”行为，整顿和规范流通秩序，整合药品经营企业仓储资源和运输资源，加快发展药品现代物流，推动区域药品配送城乡一体化，完善基本药物制度和短缺药品供应保障制度，降低药品尤其是高值医用耗材的虚高价格；要加强对药品采购行为的监管，出台违反药品集中采购的处罚办法，对严重违背招投标制度的医院负责人进行问责追责。
5、推进信息化建设，进一步改进医疗服务流程。要加快区域卫生信息平台功能升级，完善以居民电子健康档案、电子病历、电子处方等为核心的基础数据库并实现数据共享；推进分级诊疗管理平台，形成基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统框架，实施“互联网+”健康服务，落实远程医疗项目价格政策，开展远程医疗、预约诊疗、疾病管理、线上支付、在线随访等业务应用，推行优质护理服务、预约诊疗、便民门诊等便民惠民措施，方便群众看病就医。
